Pendaftaran Skrining Kesehatan

Sehat Bersama, Kuat Beribadah

Formulir pendaftaran

Gratis. Satu formulir untuk satu orang — anggota keluarga lain didaftarkan setelah ini dengan No. KK yang sama.

Nama lengkap *

Jenis kelamin *

Usia (tahun) *

Nomor Kartu Keluarga (KK) * 16 digit, lihat di bagian atas KK Nomor WhatsApp * Alamat * jalan, RT/RW, kelurahan

Pemeriksaan yang diikuti * Tensi darah Gula darah Asam urat Cek golongan darah

Bonus: Sayuran segar untuk setiap peserta

Data di atas benar. Data hanya dipakai panitia untuk keperluan kegiatan ini.

Bawa Kartu Keluarga (asli atau foto) saat datang ke lokasi.
Untuk cek gula darah, sebaiknya puasa makan 8 jam sebelumnya (minum air putih boleh).
Setiap anggota keluarga yang ingin diperiksa didaftarkan satu per satu.